Bệnh bạch cầu myeloid cấp tính là gì? Nghiên cứu liên quan

Định nghĩa và phân loại

Bệnh bạch cầu myeloid cấp tính (Acute Myeloid Leukemia, AML) là một dạng ung thư ác tính của tủy xương, đặc trưng bởi sự tăng sinh nhanh chóng và không kiểm soát của tế bào tiền tủy myeloid. Các tế bào này tích tụ trong tủy xương và máu ngoại vi, ức chế sản xuất tế bào máu bình thường, dẫn đến thiếu máu, giảm tiểu cầu và rối loạn miễn dịch.

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, AML được chia thành nhiều nhóm phụ dựa trên đặc điểm di truyền, nguyên nhân thứ phát và tổn thương nhiễm sắc thể. Phân loại này giúp xác định tiên lượng và chiến lược điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

• AML có bất thường di truyền đặc hiệu (ví dụ: t(8;21), inv(16), t(15;17))
• AML liên quan đến liệu pháp hóa trị/xạ trị trước đó (therapy-related AML)
• AML tiến triển từ rối loạn tiền bạch cầu tủy (MDS/MPN-related)
• AML khác và chưa phân loại

Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mắc AML dao động khoảng 3–5 trường hợp/100.000 người mỗi năm ở người lớn, với sự gia tăng rõ rệt ở nhóm tuổi trên 60. Ở trẻ em, AML chiếm khoảng 15–20% các trường hợp bạch cầu cấp, với tỷ lệ thấp hơn ở nhóm tuổi nhỏ hơn 5 tuổi.

Nhóm tuổi (tuổi)	Tỷ lệ mắc (trên 100.000 người/năm)
<20	1.0
20–39	2.5
40–59	6.0
≥60	15.0

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:

• Tiếp xúc với hóa chất: benzene, dung môi công nghiệp.
• Tiền sử xạ trị hoặc hóa trị điều trị ung thư trước đó.
• Hội chứng di truyền: Down, Fanconi, Bloom.
• Rối loạn tiền bạch cầu tủy (myelodysplastic syndromes).

Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới khoảng 1,3 lần; cơ chế liên quan đến khác biệt về miễn dịch và hormone giới tính.

Sinh lý bệnh học

Sinh lý bệnh AML bắt nguồn từ đột biến gen trong tế bào gốc tủy xương, gây rối loạn cân bằng giữa phân chia và biệt hóa. Các đột biến thường gặp bao gồm FLT3-ITD, NPM1, DNMT3A, IDH1/2, gây kích hoạt tín hiệu tăng trưởng và ức chế con đường biệt hóa myeloid.

Tín hiệu nội bào bị tác động chủ yếu qua đường MAPK/PI3K/AKT và JAK/STAT, thúc đẩy tăng sinh bất thường. FLT3-ITD là đột biến có tỷ lệ tái phát và tái phát sớm cao nhất, liên quan đến tiên lượng xấu.

• FLT3-ITD: kích hoạt liên tục TKF3, tăng sinh tế bào thấy rõ.
• NPM1: thay đổi vị trí phân bố nhân tế bào, ảnh hưởng sửa chữa ADN.
• DNMT3A: rối loạn methyl hóa DNA, ảnh hưởng biểu hiện gen.
• IDH1/2: sản xuất 2-hydroxyglutarate, ức chế enzyme điều hòa biểu hiện gen.

Môi trường tủy xương (microenvironment) đóng vai trò quan trọng: tương tác giữa tế bào leukemic và tế bào nền (stromal cells) tạo vùng bảo vệ, kháng thuốc và thúc đẩy di căn tủy ngoại vi.

Di truyền phân tử và bất thường nhiễm sắc thể

Bất thường nhiễm sắc thể là yếu tố quyết định lớn trong AML. Các cấu trúc chuyển đoạn điển hình bao gồm $t(8;21)(q22;q22)$, $inv(16)(p13q22)$, $t(15;17)(q24;q21)$, trong đó t(15;17) định nghĩa AML dạng PML-RARA đáp ứng tốt với retinoid.

Bất thường	Đột biến liên quan	Tiên lượng
t(15;17)	PML-RARA	Tốt (đáp ứng ATRA)
t(8;21)	RUNX1-RUNX1T1	Trung bình
inv(16)	CBFB-MYH11	Trung bình
Phức hợp nhiễm sắc thể đa dạng	—	Xấu

Đột biến phân tử như TP53, RUNX1, ASXL1 thường liên quan đến tiên lượng xấu, tỷ lệ tái phát cao. Phân tích đồng thời karyotype và panel gen cho phép phân tầng nguy cơ chính xác, hỗ trợ quyết định lựa chọn HSCT.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân AML thường xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, yếu cơ do thiếu hồng cầu nghiêm trọng. Tình trạng thiếu máu kéo dài gây da xanh xao, hoa mắt và khó thở khi gắng sức.

Giảm tiểu cầu dẫn đến chảy máu dễ dàng, dạng chấm xuất huyết dưới da (purpura), chảy máu nướu, chảy máu cam và xuất huyết trong. Nhiễm trùng tái phát do giảm bạch cầu hạt trung tính, biểu hiện sốt kéo dài, viêm phổi, nhiễm trùng da hoặc niêm mạc.

Về lâm sàng, gan lách to và hạch ngoại biên thường gặp do tế bào ung thư xâm lấn. Một số trường hợp có chloroma – khối u da hoặc niêm mạc, gây đau và viêm tại vị trí tổn thương.

Chẩn đoán

Chẩn đoán AML bắt đầu bằng công thức máu toàn phần: blast ≥20% trong máu hoặc tủy xương là tiêu chí khẳng định. Thiếu hồng cầu, giảm tiểu cầu và bạch cầu bất thường cũng hỗ trợ chẩn đoán sơ bộ.

Sau đó, tủy đồ và sinh thiết tủy xương được tiến hành để đánh giá hình thái tế bào. Kỹ thuật flow cytometry xác định kháng nguyên bề mặt CD13, CD33, MPO trên blast myeloid, phân biệt với AML dạng lymphoid.

• Hóa mô miễn dịch (IHC): phát hiện myeloperoxidase (MPO).
• Panel đột biến gene (NGS): FLT3, NPM1, CEBPA, IDH1/2.
• Karyotype và FISH: xác định chuyển đoạn t(15;17), t(8;21), inv(16).

Tóm hợp các kết quả cho phép phân tầng nguy cơ (ELN 2017) và xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa Döhner et al., Blood (2017).

Điều trị

Điều trị khởi đầu thường là hóa trị “7+3”: cytarabine truyền liên tục 7 ngày kết hợp anthracycline (daunorubicin hoặc idarubicin) trong 3 ngày. Mục tiêu đạt CR (complete remission) với <5% blast tủy xương.

Nhắm đích phân tử được áp dụng cho bệnh nhân có đột biến FLT3 (midostaurin, gilteritinib) hoặc IDH1/2 (ivosidenib, enasidenib). Thuốc nhắm trúng đích giúp tăng tỷ lệ CR và giảm độc tính so với hóa trị toàn thân.

Phác đồ	Thành phần	Chỉ định
7+3	Cytarabine + Anthracycline	Tất cả bệnh nhân mới
FLT3 inhibitor	Midostaurin, Gilteritinib	FLT3-ITD/TKD
IDH inhibitor	Ivosidenib, Enasidenib	IDH1/2 đột biến

Cấy ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) được chỉ định cho nhóm nguy cơ trung bình và cao sau CR đầu tiên. HSCT đồng hợp tử (allogeneic) mang lại tỷ lệ sống sót lâu dài cao nhất nhưng đi kèm nguy cơ biến chứng graft-versus-host disease.

Tiên lượng và tỉ lệ sống sót

Tiên lượng AML phụ thuộc tuổi, karyotype và đột biến phân tử. Nhóm nguy cơ thấp (core-binding factor AML) có tỷ lệ sống sót 5 năm >50%, trong khi nhóm nguy cơ cao (TP53, BCR-ABL1) <10%.

Ở bệnh nhân <60 tuổi, tỷ lệ CR sau hóa trị đầu khoảng 60–80%, tỷ lệ sống sót 5 năm trung bình 40–45%. Ở nhóm ≥60 tuổi, tỷ lệ CR giảm còn 40–50%, sống sót 5 năm <10% do độc tính điều trị và bệnh đồng mắc.

• Tuổi <60: CR 70%, 5-năm sống sót ~45%.
• Tuổi ≥60: CR 45%, 5-năm sống sót ~10%.
• Nhóm nguy cơ thấp: sống sót 5-năm >50%.
• Nhóm nguy cơ cao: sống sót 5-năm <20%.

Nghiên cứu mới và triển vọng tương lai

Immunotherapy đang bùng nổ với kháng thể đơn dòng nhắm CD33 (gemtuzumab ozogamicin) và CD123, cũng như CAR-T ngăn chặn tế bào AML kháng trị. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy cải thiện CR và giảm tái phát.

Single-cell sequencing và multi-omics giúp phân tích heterogeneity tế bào AML, định danh quần thể kháng thuốc và thiết kế liệu pháp kết hợp cá thể hóa. Mô hình 3D tủy xương (organoid) được phát triển để thử nghiệm thuốc in vitro.

1. Kết hợp thuốc nhắm trúng đích và hóa trị liều thấp cho bệnh nhân lớn tuổi.
2. Ứng dụng AI trong phân tích dữ liệu lâm sàng và mô phỏng đáp ứng điều trị.
3. Phát triển vaccine tế bào đặc hiệu kháng nguyên AML.

Tài liệu tham khảo

1. Döhner, H. et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations. Blood 2017, 129(4), 424–447. https://doi.org/10.1182/blood-2016-08-733196
2. Arber, D. A. et al. The 2016 revision to the WHO classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016, 127(20), 2391–2405. https://doi.org/10.1182/blood-2016-03-643544
3. National Cancer Institute. Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®). https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/adult-aml-treatment-pdq
4. Leukemia & Lymphoma Society. Acute Myeloid Leukemia Overview. https://www.leukemia.org/acute-myeloid-leukemia/
5. Cancer Research UK. Acute myeloid leukaemia (AML). https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/acute-myeloid-leukaemia-aml